Electrofisiología ocular en la práctica clínica

Por el Dr. Miguel A. Arcacha, Jr., F.A.C.S.

La electrofisiología ocular es un grupo de exámenes basados en la bioelectricidad que genera los fotorreceptores y otras células de la retina. Aunque estas pruebas se usan infrecuentemente, hay que saber en que enfermedades ordenarlas e interpretar la información que recibimos. Con los resultados obtenidos se confirma un diagnóstico de sospecha (en ciertas enfermedades hereditarias retinianas) o se establece un diagnóstico en los casos en que la función visual está disminuida, en presencia de un fondo normal o con discretos cambios patológicos.


El objetivo de estas pruebas es evaluar la integridad de las vías visuales, desde los fotorreceptores hasta la corteza visual en el cerebro. La importancia de llegar al diagnostico correcto en estas raras enfermedades, es que el oftalmólogo tiene que decidir si está frente a un caso de ceguera nocturna vs. ceguera diurna (debido a conos defectuosos, la luz del día se vuelve muy brillante para los bastones y los pacientes experimentan fotofobia intensa sintiendo dolor; estos pacientes ven relativamente mejor por la noche) Además tienen que determinar si la enfermedad es estacionaria o progresiva. Con esta información se brinda al paciente y su familia un pronóstico visual y concejo genético para las futuras generaciones.

Para hacer más fácil llegar a descifrar estas condiciones las divido en dos grupos:
- Condiciones neuroftalmológicas adquiridas (VER)
- Condiciones degenerativas congénitas o heredadas (ERG)

*Por lo general cuando se ordena un ERG también se realiza un EOG

Las enfermedades neuroftalmologicas más frecuentes son:

  • Neuritis óptica (¿enfermedad desmielinizante?)
  • Neuropatía isquémica óptica
  • Neuropatía óptica compresiva (¿lesiones tumorales?)


Las enfermedades degenerativas heredadas más frecuentes son:

  • Retinitis pigmentosa y síndrome de Usher
  • Distrofia de conos y bastones
  • Enfermedad de Stargardt
  • Enfermedad de Best
  • Acromatopsia
  • Nistagmus
  • Ceguera congénita estacionaria nocturna
  • Retinopatía pigmentarias (de origen distrófico vs. inflamatorio).
  • Retinosquisis juvenil
  • Amaurosis congénita del Leber

La electrofisiología ocular se compone de tres exámenes básicos llamados electroretinograma (ERG), electro-oculograma (EOG) y potenciales visuales evocados (VEP) En Panamá estas pruebas se llevan a cabo en un Laboratorio de Neurofisiología ya que el equipo, hasta el momento, no está disponible en ninguna de las clínicas privadas ni centros oftalmológicos, posiblemente debido a su alto costo y su poco uso. Por lo tanto es importante informarle al Neurofisiólogo ciertos datos del paciente, incluyendo el diagnóstico de sospecha, la agudeza visual, claridad del medio óptico, historia del paciente, etc., para obtener un mejor informe.


ERG: El método básico de obtener una respuesta global (ERG de campo completo) se obtiene estimulando el ojo con una luz intensa tal como la del flash de un estroboscopio. Esta luz produce un trazado gráfico en forma de onda bifásica en la que se destacan la onda-a (onda negativa) seguida de la onda-b (positiva y más grande que la anterior). La onda-a refleja la integridad fisiológica de los fotorreceptores de la porción externa de la retina, mientras que la onda-b refleja la actividad normal de las capas internas de la retina, incluyendo las células bipolares y las células de Muller.

En el diagnóstico diferencial de la retinitis pigmentosa hay un número de desórdenes en los cuales el ERG se usa para establecer el diagnóstico correcto. La acumulación de pigmento en la retina es prominente en muchas enfermedades infecciosas que no están vinculadas a la retinitis pigmentosa. La sífilis, especialmente la forma congénita, puede simular la apariencia del fondo de la retinitis pigmentosa pero el ERG es usualmente normal o ligeramente subnormal. La rubéola (sarampión alemán congénito) y otras infecciones virales tales como paperas, sarampión común o herpes pueden producir cambios pigmentarios en la retina en forma de “sal y pimienta”, pero el ERG es normal.

 


 


EOG:
Este examen mide la actividad del epitelio pigmentado de la retina, calculando los cambios de potencial entre la retina y la córnea, en condiciones de adaptación a la oscuridad y la luz, en forma de porcentaje (llamado Índice de Arden). En el ojo normal este es mayor de a 2:1, por lo tanto el índice normal estándar es de 200% o mas alto. Esta prueba se usa mas que nada para confirmar el diagnostico de la enfermedad de Best en la cual el índice es subnormal (menos de 175%) o extinto (100% o menos). También está disminuido en los desórdenes que afectan al epitelio pigmentado o lo fotorreceptores, particularmente los bastones como intoxicaciones por cloroquina, fenotiazina u otras enfermedades como la de Stargart.


VEP:
La morfología del trazado se parece a una onda en forma de “V”, u onda positiva conocida por P100 (llamada así porque su latencia se sitúa en los 100 milisegundos) (Fig.4). En la Fig.5 se aprecia los cambios en un paciente con esclerosis múltiple.


Curiosamente se puede obtener una VEP normal en un paciente totalmente ciego. Esto es debido a que el patrón visual entre los fotorreceptores de la retina y la corteza visual cerebral (área 17) es normal. En este caso la lesión radica en la misma corteza visual (ceguera cortical).


Otros usos de estas pruebas puede resultar de ayuda son: establecer la agudeza visual aproximada en niños con retardo mental (posiblemente solo sepamos si ven o no ya que su déficit de atención no permite realizar la prueba con exactitud) e infantes. También en casos de histeria, pacientes farsantes (fingiendo que no ven) o ambliopia en niños pequeños.